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【概要描述】3个路子，解决医保基金绩效评价的要害问题

只管从数字上看，我国基本医保基金整体出现“出入均衡，略有节余”的特色，但咱们该当熟悉到，跟着人口老龄化进一步加重，社会整体疾病经济承担将愈发极重繁重；与此同时，为满意人平易近日趋增加的康健收入需要，于筹资程度变迁不年夜的环境下，基本医保的保障程度又于不停晋升，这使患上我国医保基金面对着与日俱增的压力。然而，于蒙受这份压力的同时，医保基金到底实现了何种水平的哄骗，是否充实地阐扬了医疗保障的作用？要想主观回覆这一问题，必需对于医保基金的绩效环����APP境举行科学评价。

作者： 董恒进来历： 中国医疗安全2020-10-15 10:32:24

医保基金作为人平易近群众的“保命钱”，对于在减轻参保人疾病经济承担，出格是提防因病致贫以及因病返贫的发生具备无可替换的作用。只管从数字上看，我国基本医保基金整体出现“出入均衡，略有节余”的特色，但咱们该当熟悉到，跟着人口老龄化进一步加重，社会整体疾病经济承担将愈发极重繁重；与此同时，为满意人平易近日趋增加的康健收入需要，于筹资程度变迁不年夜的环境下，基本医保的保障程度又于不停晋升，这使患上我国医保基金面对着与日俱增的压力。然而，于蒙受这份压力的同时，医保基金到底实现了何种水平的哄骗，是否充实地阐扬了医疗保障的作用？要想主观回覆这一问题，必需对于医保基金的绩效环境举行科学评价。

值患上留意的是，相较在正于慢慢完美的公立医疗机构绩效治理评价系统，我国现阶段对于在医保基金绩效的评价系统远未成熟，尚面对诸多应战；其痛点之一就是医保基金绩效评价于科学性上仍旧较为短缺，重要表现于如下三年夜问题上。

第一，缺少主观、合理与公认的医保基金绩效评价指标系统。这一问题使患上相干范畴的研究者于开展评价事情时缺少权势巨子性的依据与参考，只能自力地经由过程专家征询等体式格局就特定绩效问题成立特定的评价指标。必需指出的是，这类要领于实行历程中极易受限在专家的代表性；同时，因为差别研究者征询的专家差别，构建出的指标系统每每也会有所差别，致使差别研究成果难以横向比力。

第二，医保基金绩效评价的要领学仍不可熟。今朝，相干研究所用要领多局限在外貌、宏不雅的时间先后对于比阐发，例如医疗用度小我私家承担比的年际变迁、医保基金累积节余量的年际变迁等。这类切近数据陈诉的阐发只管能反应出医保基金绩效的宏不雅变迁，但对于决议计划部分的现实意思其实不很年夜。咱们必需熟悉到，绩效评价不克不及仅限在相识外貌信息，其底子目的应是经由过程阐发绩效变迁的深层缘故原由，发明医保基金绩效的踊跃与消沉影响要素，并以此为根蒂根基提出政策提议，从而为决议计划部分鞭策绩效连续改良提供参考。坦率地说，现有深切阐发医保基金绩效的研究其实不多见，此中大都研究对于在实践的参考价值也都较为有限。

第三，医保数据的品质与可及性有限。作为医保基金绩效评价的原始资料，医保数据环境间接影响着研究品质。今朝关在医保数据的统计以及治理缺少明确规范，各地医保信息体系也可能是外包给差别的信息公司搭建，形成医保数据品质乱七八糟。此外，获取医保数据需要当局权限，今朝缺少公道、流通、可面向全社会的数据申请渠道，严峻拦阻了那些不具有当局资源但却具有评价技能的学界及社会气力介入到医保基金绩效评价中，一样倒霉在开展科学的医保基金绩效评价。

如今，跟着《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》的出台，进一步完美以及健全我国医保基金待遇保障、筹资运转、付出羁系等机制成为医保决议计划部分面对的庞大课题，此中医保基金绩效评价应成为推进各项鼎新的无力东西。咱们必需器重并解决今朝存于的缺少科学指标、缺少科学阐发、缺少科学数据这三年夜问题，于当局、学界及社会各界的彼此交流与配合起劲中追求解决之道。

起首，指标系统的构建需看重科学导向与科学历程。

导向方面应存眷效率与公允两个维度。于效率上，成立医保基金的间接目的是减轻参保人的疾病经济承担，底子目的是经由过程加强参保人对于医疗卫生办事的经济可及性从而改良其康健状态。是以，要缭绕这两个目的成立起可以或许反应基金效率的响应指标。

减轻疾病经济承担的指标应包孕医保收入占总医疗收入比例、小我私家医疗收入占支出的比例等；改良康健状态的指标则可以思量引入品质调解生命年（QALY）等康健经济学评估经常使用的成果指标。再看公允维度，绩效评价应以精准化以及均质化为导向，只管即便防止纰漏群体间差异，是以应答参保人的春秋、性别、城乡、支出程度等要素举行分层或者尺度化，以存眷差别参保群体间医保基金使用绩效差异。于效率以及公允这两个导向根蒂根基上，还要纳入基金可连续性等相干指标。历程方面，指标系统的成立需要当局以及学界的配合介入，可以基在德尔菲法等经典指标构建要领，于均衡行政实践需要与学术研究需要的历程中开展，切忌“拍脑壳建指标”。

其次，必需器重进修、引入以及研究医保基金绩效阐发的要领学。

要领学的意思是加强科学绩效评估所需的结论正确性与会商深切性。今朝我国卫生政策评估所触及的要领多存于情势简朴、结论抽象、归因坚苦等问题，成长远未成熟。医保基金绩效评估必需留意解决这些问题，例如可以引入其他国度或者其他范畴中更为科学深切的绩效评价要领，如间断时间序列阐发、两重差分法（DID）与康健经济学所触及的评估要领等。还应指出的是，很多评价要领的实行需要基在“类试验”，即经由过程有某项政策的试验组以及不具该政策的比照组的比力患上出政策效果相干结论。

今朝大都医保基金相干政策的实行是自上而下一步到位的，好比省一级出台政策后全体下级当局迅速跟进出台处所政策，这类“全有或者全无”的政策实践倒霉在开展“类试验”设计与运用科学的评价要领。看重政策试点、于试点期间开展评估尤其主要。

末了，提高数据品质与可及性是开展科学医保基金绩效评估的年夜条件，而这个条件的实现重要依托当局的治理优化与不雅念改变。

提高数据品质，一是要同一数据的收罗目次与统计口径；二是要成立同质化的医保信息体系，纵然委托差别的信息公司开发体系，其基本的数据布局也应连结一致；三是器重数据洗濯与过错排查，提高正确性；四是器重原始数据以及往年纪据的生存，为回溯性评估建好数据库。

于提高数据可及性方面，跟着第三方评估于政策评估范畴的影响力连续上升，提议经由过程适量情势将部门医保数据向社会开放，吸引更多研究者介入评价事情。详细做法上，既可以由当局自动提供数据，委托第三方如高校等研究机构开展研究；也能够开通申请渠道，由第三方自动申请立项研究，经审核经由过程后提供研究所需数据。固然，开放的数据必需颠末洗濯，事前消去姓名、身份证等信息，以包管参保人小我私家隐衷不被泄露。（ZGYB-2020.9）

作者：董恒进 浙江年夜学医学院卫生政策学研究中央主任，传授

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